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Inmigración: Formulario de Admisión

Nombre

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¿Cuando fue lesionado?

¿Como ocurrió el accidente/lesión?

¿Donde ocurrió el evento?

¿El accidente/lesión está relacionado al trabajo?
Sí No 

¿Habían testigos que vieron el incidente?
Sí No 

¿Se llevo acabo una investigación (por el policía o alguien más)?
Sí No 

¿Hizo algo para causar el accidente?

¿Conocía a cualquiera de las partes involucradas antes del accidente?

¿Cuando recibió asistencia medica por sus lesiones?

¿Cual fue su diagnosis?

¿Que tratamientos o terapia ha recibido?

¿Como ha cambiado su manera de vivir como resultado del accidente?

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